Удаление аденомы лазером — история методики (HoLEP)

История методики лазерной энуклеации аденомы (HoLEP)Лазерное излучение представляет собой вынужденное испускание атомами вещества порций-квантов электромагнитного излучения. История лазера берет свое начало с 1917 года, когда Альберт Эйнштейн предсказал существование явления вынужденного излучения. В последующем данное явление получило свое теоретическое обоснование в работах многих ученых-физиков во всем мире, таких как Поль Дирак, Рудольф Ладенбург, Альфред Кастлер, А. Прохоров, Н. Басов и других, а последние трое в разные годы были удостоены Нобелевской премии по физике за достижения в данной области. Сам термин «лазер» (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, LASER) был введен в 1957 году американским физиком G.Gould.

Лазер (оптический квантовый генератор) — это генератор электромагнитного излучения оптического диапазона, основанный н а использовании вынужденного (стимулированного) излучения. Лазерная установка включает в себя активную (лазерную) среду с оптическим резонатором, источник энергии ее возбуждения и, как правило, систему охлаждения. За счет монохроматичности лазерного луча и его малой расходимости (высокой степени коллиминированности) создаются исключительно высокие энергетические экспозиции, позволяющие получить локальный термоэффект.

В 1960 году американский физик Теодор Майман продемонстрировал работу первого оптического квантового генератора. В качестве активной среды использовался рубин (оксид алюминия А120з с небольшой примесью хрома Cr), а вместо объемного резонатора был использован открытый оптический резонатор. Этот лазер работал в импульсном режиме на длине волны в 694,3 нм. В декабре того ж е года б ы л создан гелий-неоновый лазер, излучающий в непрерывном режиме (А. Джаван, У. Беннет, Д. Хэрриот). Изначально лазер работал в инфракрасном диапазоне, затем был модифицирован для излучения видимого красного света. С момента изобретения лазера почти каждый год появлялись все новые его виды, приспособленные для различных целей. В 1961 г. был создан лазер на неодимовом стекле, а в течение следующих пяти лет были разработаны лазерные диоды, лазеры на красителях, лазеры на двуокиси углерода, химические лазеры. Первая лазерная установка на иттрий- алюминиевом гранате (YAG) была создана в 1964 году.

В 1966 году R.L. Parsons, J.L. Campbell опубликовали результаты своих исследований в работе «Воздействие лазера на мочевой пузырь собаки», эта работа впервые описывала применение лазерного излучения в урологии.

В 1966 году Mulvany  использовал рубиновый лазер для дробления уже удаленных камней мочевого пузыря.

В 1979 году группой исследователей, возглавляемой R.Bowering, впервые был использован неодимовый лазер для коагуляции тканей простаты на трупах человека и собаки. А в 1980 году M.Carney и A.Le Due использовали Nd:YAG лазер для удаления аденомы простаты у собаки.

Широкое распространение в медицине лазеры получили уже в начале 1990- х годов, когда стали доступны первые лазерные установки мощностью 20-30 Вт. Roth and Aretz в 1991 году описали первый опыт выполнения трансуретральной лазерной вапоризации простаты под УЗ-контролем (TULIP) у собак, используя ультразвуковой датчик 7,5 МГц и неодимовый лазер с длиной волны 1064 нм и мощностью 20-30 Вт. В последующем ими было проведено мультицентровое исследование в США, направленное на изучение эффективности данной процедуры, куда вошло 150 пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией предстательной железы. Было продемонстрировано снижение индекса American Urological Association Symptom Index (AUA-SI) на 68%, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 78%. В дальнейшем от данной методики отказались в пользу применения более простых и эффективных, «визуальных» методик.

В 1992 AJ.Costello и соавторы описали проведение первой визуальной лазерной абляции простаты (Visual laser ablation of the prostate, VLAP) с использованием неодимового лазера. Данная методика заключалась в воздействии на ткань простаты лазерного излучения, которое подводилось к ней при помощи волокна с концевым или боковым свечением. Как правило, обрабатывалась ткань на 3,6,9, 12 часах условного циферблата в течение 30 — 60 секунд. Эффект вапоризации достигался при концентрации максимальной энергии на минимальной площади. Однако, вследствие того, что площадь воздействия лазерного луча была крайне мала, и процедура занимала очень много времени, она применялась только при железах объемом менее 40 см3. R.Munchster и A.Hoffstetter (1992) провели интерстициальную лазерную коагуляцию простаты с использованием NeodymiumiYAG лазера. Первоначально применялся специальный зонд с лазерным волокном, который проводился последовательно в боковые доли простаты трансперинеально под контролем трансректального ультразвукового датчика. Мощность лазерного излучения составляла 10 Вт, длительность воздействия — 5 минут. Это позволяло подвергнуть коагуляционному некрозу около 15-17 см3 ткани простаты. К средней доле простаты зонд подводился во время уретроскопии. В настоящее время для выполнения интерстициальной лазерной коагуляции простаты используется специальный цистоскоп с каналом для зонда, что позволило отказаться от трансперинеального доступа.

Следующим достижением лазерной медицины стала фотоселективная вапоризация простаты, которая представляет собой минимально инвазивную манипуляцию с использованием высокомощного калий-титанил-фосфатного лазера (КТР, GreenLight лазера) для вапоризации аденомы простаты.

Частота импульсов лазера в два раза превышает частоту Nd:YAG лазера, что обусловило совершенно отличный от предыдущих лазеров эффект и позволило достигнуть хороших результатов. КТР лазер имеет длину волны 532 нм и испускает видимое зеленое излучение, которое не поглощается водой и селективно поглощается гемоглобином. При этом клетка быстро нагревается, что ведет к вапоризации ткани. Глубина проникновения луча небольшая, и вся энергия лазера концентрируется на поверхностном слое ткани простаты, что ведет к быстрой вапоризации и коагуляции ткани.

Впервые результаты исследований по применению гибридной Nd:YAG- КТР лазерной вапоризации простаты у людей были опубликованы Kollmorgen и авторами (1996). Пятнадцати мужчинам с доброкачественной гиперплазией простаты была сначала проведена лазерная вапоризация Nd:YAG лазером мощностью 40 Вт, а впоследствии — фотоселективная вапоризация КТР-лазером мощностью 34 Вт. Пациенты находились под наблюдением в течение 2,5 лет. Были отмечены значительное улучшение показателя максимальной скорости мочеиспускания (с 10 до 21 мл/с), объема остаточной мочи (с 167 мл до 64 мл), а также снижение индекса AUA SS (с 24 до 9). Только пяти пациентам из 15 (33%) потребовалась повторная катетеризация, в отличие от 70,5% от числа тех, кому была проведена лишь вапоризация неодимовым лазером. Были выявлены практически те же побочные эффекты, что и при лечении неодимовым лазером (задержка мочи, длительная дизурия, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря и ретроградная эякуляция).

В целях улучшения результатов аденомэктомии мощность КТР-лазера впоследствии была увеличена до 60 Вт. После успешных испытаний методики на трупах Malek и соавторы провели в 1998 году первые исследования применения КТР-лазера мощностью 60 Вт в лечении больных гиперплазией простаты. В исследовании участвовали 10 пациентов. Среднее время операции составило 29 минут. После операции ни у кого не наблюдался ТУР-синдром, а катетер был удален не позже, чем через 24 часа после завершения операции. Было отмечено значительное улучшение показателя максимальной скорости мочеиспускания (на 142%).

Впоследствии стали применять калий-титанил-фосфатный лазер мощностью 80Вт , и в 2003 году Hai и Malek сообщили о результатах первых исследований применения нового лазера. Было показано улучшение всех показателей мочеиспускания (Qmax> объем остаточной мочи, AUA SS и QoL), а двум пациентам даже не потребовалась постоперационная катетеризация. Б.Е. Осмоловский представил сравнительные результаты применения фотоселективной лазерной вапоризации у 40 пациентов с гиперплазией простаты средним объемом 56,4 см . Показана высокая эффективность данной методики, сравнимая со стандартной трансуретральной электрорезекцией простаты, а также ее хорошую переносимость. Выделены ее преимущества по сравнению с ТУР: возможность безопасного выполнения у пациентов с искусственными водителями ритма и принимающих антикоагулянты, отсутствие риска развития ТУР-синдрома, достоверно меньшая кровопотеря во время операции, сравнительная техническая простота выполнения и легкость освоения методики. Из недостатков отмечено ограничение использования КТР-лазерной вапоризации у пациентов с гиперплазией простаты более 80 см и отсутствие интраоперационного биопсийного материала.

Рядом авторов (Sandhu, Monoski, Malloy, Те) были подтверждены высокая эффективность и безопасность применения данной методики в лечение больных гиперплазией простаты небольших и средних размеров, в том числе у пациентов, принимающих антикоагулянты. При этом нельзя не отметить такие недостатки, как ограничение использования данной методики при гиперплазии простаты больших размеров, а также отсутствие достаточного материала простаты для биопсии.

Для использования в лечении больных гиперплазией предстательной железы также применяются диодные лазеры. В первое время данные лазеры использовались для проведения интерстициальной лазерной коагуляции простаты. Ряд авторов (Diana М, Greenberger М, Baldassari М, Williams JC и др.) представили данные о схожих результатах эффективности применения данной методики с использованием лазерной системы Indigo 830. Однако более широкое ее распространение и использование было ограничено по причине существенно меньшей эффективности по сранению с трансуретральной электрорезекцией. При этом необходимо упомянуть новую методику, основанную на применении диодного лазера. В 2009 году был представлен диодный лазер Medilas D UroBeam компании Dornier. Он обладает высокой мощностью и оптимизирован для вапоризации ткани простаты. Его мощность составляет 250 Вт при непрерывном режиме излучения, что в сочетании с характеристиками поглощения излучения с длиной волны 940 нм позволяет использовать его для лечения больных ДГПЖ при минимальных побочных эффектах. Излучение с длиной волны 940 нм оптимизировано для поглощения в гемоглобине и в воде, что позволяет проводить резекцию тканей независимо от содержания в них гемоглобина. Однако, в настоящее время, в литературе встречаются лишь единичные работы описывающие результаты первых оперативных вмешательств, и требуется дальнейшее ее изучение.

Одним из последних достижений лазерной медицины стал гольмиевый Ho:YAG лазер, который на сегодняшний день не только предоставляет наиболее оптимальные условия для удаления ткани, но и может использоваться для множества других целей. Так, Е.Б. Мазо, А.К. Чепуров, Л.С. Коздоба продемонстрировали хорошие результаты использования гольмиевого лазера в лечении больных стриктурой и камнями мочеточника.

Действие гольмиевого лазера основано на использовании фототермального эффекта. Первоначально гольмиевый лазер в лечении больных гиперплазией простаты использовался вместе с неодимовым лазером, и эта техника известна как комбинированная эндоскопическая лазерная абляция простаты (CELAP). По мере накопления клинического опыта исследований гольмиевого лазера стало ясно, что для вапоризации мягких тканей достаточно его собственного гемостатического эффекта, без использования неодимового компонента. Эти данные были подтверждены исследованиями Kabalin

(1993), проводимых как на людях, так и на животных и доказавших, что при использовании лазера мощностью от 50 до 80 Ватт проявлялся достаточный гемостатический эффект. В результате получила развитие методика гольмиевой лазерной абляции простаты (HoLAP), применение которой позволяло избежать многих краткосрочных осложнений, сопровождавших использование Nd:YAG.

Основным преимуществом лазерной абляции является ее простота, однако она не лишена и недостатков — при ее использовании остается крайне малое количество ткани для ее последующего морфологического исследования. К тому же, эта манипуляция считалась тяжелопереносимой, в первую очередь, вследствие ее длительности. Рандомизированное сравнительное исследование лазерной вапоризации и ТУР, проведенное Mottet (1999)  и авторами, доказывало, что последняя занимает значительно меньшее время (75 и 56 минут), а эффект в обоих случаях наблюдался одинаковый. По этой причине HoLAP считалась приемлемой лишь при простатах небольшого объема.

В 1996 году Gilling и авторами впервые была описана гольмиевая лазерная резекция простаты (HoLRP). Эта техника впервые предусматривала использование режущих свойств гольмиевого лазера для удаления крупных долей аденоматозной ткани. Главным достоинством такой операции была возможность использования обычного физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости, что исключало развитие ТУР-синдрома. Во время HoLRP сначала удаляется средняя доля, а затем боковые. Поскольку ткань необходимо извлечь эндоскопическим путем, доли простаты делятся на несколько частей, которые затем легко удалить. Небольшие фрагменты извлекаются из мочевого пузыря специальной петлей через тубус резектоскопа, а более мелкие фрагменты ткани могут быть удалены с помощью эвакуатора Эллика.

Многие клинические центры опубликовали результаты достаточно удачного применения HoLRP, среди всех пациентов не было зафиксировано случаев гемотрасфузии либо возникновения гипонатриемии. При рандомизированном сравнении результатов проведения HoLRP и ТУР, а также состояния пациентов в течение двух лет после операции, не было отмечено значительных расхождений по шкале оценок AUA SS, по качеству жизни, максимальной скорости мочеиспускания либо каких-либо осложнений; единственное различие — это значительно более длительный период катетеризации и нахождения в стационаре пациентов, которым была выполнена ТУР.

Серьезной проблемой для HoLRP остается длительность проведения манипуляции, и ТУР в этом отношении значительно опережает лазерную резекцию. Важнейшим фактором, увеличивающим длительность лазерной резекции, является процесс извлечения удаленной ткани, так как размер удаляемых фрагментов значительно ограничен размером уретры.

Для преодоления трудностей, возникавших при проведении HoLRP, Fraundorfer и Gilling был создан образец трансуретрального морцеллятора. Стало возможным изменение техники проведения резекции путем осуществления морцелляции удаленной ткани внутри мочевого пузыря, что позволяет полностью извлечь среднюю и боковые доли простаты из мочевого пузыря, не прибегая к длительному процессу деления удаленной ткани на более мелкие части. Это позволяет хирургу достичь скорости удаления ткани, сравнимой с таковой при открытой аденомэктомии, при этом манипуляция остается минимально инвазивной. В сущности, последней модификацией лазерной резекции является гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP), которая совмещается с механической морцелляцией.

Источник: Дымов А.М. Лазерное (гольмиевое) удаление ткани простаты в лечении больных гперплазией предстательной железы. Дисс. канд. мед. наук.  Москва 2011 г. 

Записаться на консультацию: +7(495) 532-67-42 Наши контаткы